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manbetx体育手机客户端广东省综合医改走出特色发展之路——清远

  南方网讯 (记者 王钰瑶)84岁的连南瑶族自治县寨岗中学老校长江汉松不小心在家摔了一跤,造成股骨颈骨折。按照寨岗镇的惯例,他将去连州看病,因为他和家人一般不愿光顾家门口的连南县人民医院(下简称“连南人医”)。

  这是连南人医过去很长一段时间的窘况。记者随采访团到连南调研时,连南人医的执行院长向镜芬告诉记者,连南人医的差评由来已久,“200多张床位空置率常常超过50%,两辆救护车常年闲置在车库,医院门诊和急诊也没有分开,更不用说专科医生了。病人不肯来,医生也留不住。”

  但最终,江汉松没有去连州。因为就在他出骨折事故的前一段时间,连南人民政府与广东药学院第一附属医院(下简称“广药附一院”)正式签订了帮扶托管协议,广药附一院派出医疗专家与管理团队接管连南人医,由原广药附一院的骨科副主任医师董群伟担任院长。所以,江汉松决定打破惯例试一试。而结果也没有让他失望,这场由董群伟院长主刀的手术非常成功,“以后看病再也不用去连州、佛山了。”

  “有钱去广州,没钱去贺州。”这是曾经描述连阳地区医疗卫生现状的一句话。过去,清远北部“三连一阳”地区医疗卫生事业落后,群众缺医少药,看病困难,不少群众看病舍近求远,对家门口的医院缺乏信任。

  以连南人医为例,广药附一院曾委托第三方对其进行审计时,发现该院收不抵支、年年欠债,医疗设备陈旧、医生流失严重。“很多医生一考上执业医师就走了,”董群伟说,“没有好的医生和条件,就没有病人,没有病人医院就没有收入,就不能引进高级人才,无法升级设备,病人更不来了,就这样形成了一个恶性循环。”

  医改要补短板,这就是最明显的短板。2013年9月,根据基本医疗卫生服务均等化的要求,尽快让医院走出困境、补齐基层的短板,清远市决定“大力推进市、县医疗机构一体化,探索市级医院托管县级医院的路子”。

  广药附一院和连南人医是旧相识,1995年双方就建立了帮扶关系。2014年7月,广药附一院全盘接管连南人医,托管期限6年,董群伟被新组建的理事会任命为连南县人民医院院长。

  虽然此前有过多次下沉帮扶的经历,但董群伟很难想象自己会来到粤北偏远山区工作。更难以想象的是,他接手时,连南人医的账户上只有19万元存款,连医务人员的工资都发不出来,而且医院整个历史欠债高达1836万元。无奈之下,董群伟带领13个下沉专家走上街头,发动大型义诊,借助县电视台等媒体宣传曝光,门诊量和住院量开始增加,一个月做了九台大手术,“经济危机”才缓了过来。

  在医疗设备方面, 2014年走马上任后,董群伟发现连南没有影像科执业医师,“不能非法行医,”董群伟说。他向“娘家”求助,说服广药附一院影像科主任马立恒建立了一个点对点的专科帮扶,称之为“专科医联体”—— 广药附一院影像科全面管理连南人医影像科,前者远程诊断连南采集的影像,并派遣专家下沉传帮带,连南则选派医生进修。

  实施仅仅半年,连南人医每月DR检查增长到1752次月,CT增长到650人次。在影像科专科医联体被证明具有极强的可操作价值后,董群伟开始大跨步前行,“我们的专科医联体已经有了四个,影像科和妇产科已经建设成熟,现在正准备建设康复科和眼科专科医联体。”在搭建好省县专科医联体模式后,董群伟又掉头向下,尝试将专科医联体的模式嫁接到县镇之间,把病人留在最基层。

  而要想改变以前大医院帮扶基层医院前期风风火火,各方面医疗服务水平快速提升;帮扶结束后,基层医院又立马回归原状的情况,“关键是要变输血为造血。”,清远市卫生和计划生育局局长邓菲介绍说。这就要求各县级医院建立科学补偿机制,完善现代医院管理制度,建立适应医疗行业特点的人事薪酬制度。

  在这一点上,连南人医近年的状况也在逐渐改善。连南人医ICU病房的房小丽在采访中告诉记者,在2013年托管以前,医生的月薪平均是2500元。而托管之后,近些年来,主治医师级别的医生光是奖金都可以达到3000至5000元,职称高的甚至有7000元,比以前翻了倍。

  托管以前,连南县人民医院的人才流失严重,患者也一样。2013年住院人次为716人,平均费用2000到3000元,重病患者留不下来。三年过去了,今年的住院人数超过了3万人,留下的重病患者多了,但是平均住院天数降低了,今年平均天数不超过7天,达到了国家规定二级医院的住院天数标准。同时招聘了119名医护人员,还引进1名硕士研究生,实现了正高的零突破。

  不单如此,病人与医院之间也开始相互信任,董群伟开心地提供了一组数据:2016年连南人医的病人满意度达到93%以上,护理服务满意度达到96%以上。作为医院脱胎换骨的“整容师”,董群伟更是被频频点赞,他的三年院长任期将满,不仅得到了地方政府和托管医院的认可,很多病人也发来信息,都说舍不得他离开。

  “连南模式是省级三甲医院托管,实行理事会管理下的院长负责制;连山是市三甲医院托管,实行的是总院长指导下的执行院长负责制;佛冈是在理事会管理之下,探索一个市级医院同时组合托管几家县级医院的道路;阳山则试图搭建省、县、镇、村四级医联体框架;连州和英德延续了之前三级医院对口帮扶的松散型医联体模式。”曾任清远市卫生计生局领导、现任清远市政协副主席唐远强说,不同县市积极探索不同的形式,最终的目的还是突出优质资源下沉,“在理想状态下,阳山模式是比较完备的,但就目前的发展来看,连南做得更好一些。”

  虽然各县的情况不同,但总体上都表现为去行政化管理;同时完善绩效考核方案,据个人劳绩和贡献大小,拉开分配距离,调动医生积极性;强调培养基层医院自身的骨干力量,分期选派骨干到托管和对口帮扶医院进修,同时积极引进人才等。

  广东省卫生计生委副主任黄飞在谈到深化医改时说,医改的重点是紧紧围绕县域医疗卫生能力的提升,以县级医疗卫生能力为突破口,改善医疗服务,推动分级诊疗。在这种思想的指导下,清远六个县(市)的医改并行而前,既目标一致又各有所长,最终呈现出得到广东省卫生计生委主任段宇飞和黄飞肯定的“一县一策”。

  黄飞表示,广东的解决方案是抓两头,一头是医疗高地建设,一头就是强基创优,而强基创优就是要把病人留在县域。

  对这个问题,黄飞认为要做好三个关键点——技术、价格和服务,分别对应的是让老百姓看得上病,看得起病,看得好病,其中,“服务是要求老百姓没有陌生感,不害怕进医院,有跟进服务,在当地形成良好的口碑。”

  手术台上重新树立起的口碑就是清远这些年医改的缩影之一。“医改要搞清楚为什么要改,怎么改,改哪里……”,黄飞说,作为深化医改的践行者之一,清远市全市平均县域住院率接近85%,“可以说整体呈现了目前的好的趋势。”

  “三连”之外,阳山、佛冈和英德等县市也纷纷出现符合黄飞描述的深化医改图景,整个清远市一度不受待见的县级医院在当地人心目中迅速升温,老百姓看病不再舍近求远。

  以常住人口最少的连山人民医院(下简称“连山人医”)为例,如今病人回流明显,住院费低于门诊费的尴尬也早已消失,2016年业务收入5839万元,比2015年增长13.85%,县域住院率74.9%,比2015年增长了9.4%。

  “回过头来看,五年之间,清远的变化是天翻地覆的,清远县级医院整体呈现出政府投入、服务人次增加,药品费用、就医费用下降的良好态势,现在90%的群众生病都选择留在清远治疗。”邓菲说,2012年《清远市推进基本医疗卫生服务均等化实施方案》里提出的要求,南部县区达到珠三角的80%,manbetx手机登陆北部县区达到南部的80%已经完成,新目标已经修订为90%。清远医改,正在开启一个新时代。

  “连州做得最好的是医疗卫生信息化。”60岁的沈斌说,患有高血压和糖尿病的他是连州市人民医院(下简称“连州人医”)的常客。每次来他都是找首席医疗专家王少军看病,有时王少军不在,只好挂其他医生的号,经常要重做一些检查。每当这时,他就羡慕连州人,因为他们人手一张健康卡,医生刷卡后可以连接到连州市卫生信息系统,即时显示病人的健康档案和诊疗记录。

  “健康卡不仅能避免重复检,省去许多不必要的费用,充上现金后,还可以实现挂号、诊疗和缴费一卡通。”连州市卫生计生局副局长邓锦梅介绍,健康卡不止能在连州市人民医院使用,包括所有的乡镇卫生院和民营医院,全市29家医疗机构都启用了卫生信息系统,未来三年内,连州所有的163个行政村卫生站也可以全覆盖。

  然而。区域卫生信息系统只是连州医疗卫生信息化建设的成就之一,连州人医的自助服务优化也非常完善。通过微信、支付宝、手机APP和自助机,实现了自助挂号、自助缴费、自助打印检验检查结果等多方位自助服务。今年3月至今,医院采用线 人次通过各种途径预约就诊。同时还率先在全市开启了“先诊疗,后付费”服务体验,“一站式”结算免除了所有排队付费环节,大大缩短患者在医院的非医疗时间。

  1999年负责医务科和信息科时,杨崇选通过搭建影像系统,一手打造了全国第一个无胶片影像科和第一个不用纸质检验报告的检验科,2014年在连州市卫生计生局挂职时,他考虑到全市影像科人员紧缺和水平不足,以此为基础搭建了广东省首个联通县镇村的医学影像诊断中心。“我们把全市13名影像科执业医师都聚集到一起,病人各接诊医院采集上传的影像,会发送到区域医学影像诊断中心,执业医师统一出具诊断报告,保证权威性和准确性。”杨崇选说,目前影像中心已经为山区患者提供远程服务21万人次。

  杨崇选还在医院成立了心电诊断中心,无线心电系统将门诊、病房采集的心电图数据实时传输到心电图室,患者不用出病房就能完成辅助检查。由专业心电医师作出诊断,既提高了诊断质量,又减少了患者在院内走动的频次。

  在医疗服务科技化方面,清远人医和连南人医也发展得相当完善。除了多方位的自助服务,智慧药房的投入使用同样大大提高了医务人员的工作效率和患者的就医体验。以清远市人民医院(下简称“清远人医”)的智慧药房为例,不但改变了过去取药房人满为患的情况,基本实现了零排队和零差错,药房的工作人员也减少了10-30%。同时,系统和病人的身份信息绑定后,如果出现问题,通过追溯系统可以追究到药是谁处理的。

  连南人医在近年来托管后医生的薪资水平普遍翻了一番,这与广东省全面启动多种形式的医联体建设也是分不开的。

  清远人医的远程影像中心就是通过医联体建设提高县镇医院和卫生院医务人员薪资水平的其中一个措施。通过远程影像中心,由清远人医的医生为十一家基层医院和卫生院做影像诊断,这样一来,原本每个医院至少要六个人完成的工作,现在只需两个医生就可以完成。这样既可以节约基层医院的人力资源,也可以增加他们的财政收入,基层医务人员的奖金福利增多了,也就更加有助于留住人才,提高专业水平。

  据清远市卫生计生局副调研员马军介绍,2012年清远将市人民医院率先探索的“3+2”助理全科医生培训模式政策化,连续5年招收100名应届大专以上毕业生进行为期两年的“3+2”培训,一个学生每年给培训医院9600元,培训合格后将学员分配到乡镇卫生院和社区卫生服务中心工作,这也是加快对基层卫生人才储备的工作的进展之一,“目前已经有3期233人到基层工作。”

  除了对应届毕业生的培训,城市三甲医院在下沉支援期间对基层的在职医生也有相应的培训措施。连南县人民医院骨科的罗智锋医生在接受采访时告诉记者:“以前我们医院只能做骨折、关节炎之类的简单手术。托管之后每个科室都有更专业的学科带头人,有些过于复杂的手术还会请上面的专家下来做,这样一来,病人在家门口就可以享受到更规范的诊疗方式,同时报销比例更高,也可以减轻病人的压力。”

  在护理方面,护士也接受了更加规范的业务培训和礼仪培训,服务水平提高了,患者就医体验就好了很多,信任感提升,患者回流也多了。

  除此之外,在医疗费用方面,清远市也做出了改变。2014年清远市人力资源和社会保障局启动医保支付方式改革,实行总额控制下的按病种付费方式。改革前,清远市市内住院总费用年增长超过20%,次均费用增长率达13.64%,改革后住院总费用年增长下降到9.73%,次均费用年增长率仅为0.77%,提前达到广东省强基创优三年规划的控费要求。

  “2017年,清远市医改已经从打基础进入了保质量的时候。”黄飞说,他的办公室里曾有一张地图,在上面连州插着一面红旗,英德插着一面蓝旗——黄飞用红旗和蓝旗标注县域住院率,超过90%的县插红旗,超过80%插蓝旗。在目前广东省的县域医改进程中,清远居于靠前的位置,“接下来,清远市一定要有一个很科学的态度,沉住气,一步一个脚印,扎扎实实推动基层能力提升。基础不牢,地动山摇。我们坚信,只要基层能力提升了,病人能够留在当地就医,实现分级诊疗,看病难看病贵的问题也就解决了。”

  目前,清远市域住院率超过90%,综合服务能力位列广东省第13位。全市平均县域住院率接近85%,高于全省县域内住院率,基本实现大病不出县。其中连州市县域住院率 92.2%,英德市县域住院率 86.6%。三年来广州共投入帮扶资金1.7205亿元用于清远医疗卫生帮扶,其中1.33亿元用于对21家中心镇卫生院进行升级改造。提前完成1017个行政村卫生站标准化建设,实现每个行政村有1所标准村卫生站。

  清远市接下来的医改目标是2018年底,县域内住院率争取达到90%、市域内住院率争取达到95%;几年之内,manbetx体育手机客户端南部县区医疗卫生服务水平达到珠三角90%,北部县区医疗卫生服务水平达到南部县区的90%;将清远市人民医院建设成为粤北地区的医学中心,辐射三水乃至湖南等周边区域。

  “医改最大难点就是不平衡和不充分,而广东省把这次调研的地点选在了经济欠发达地区,不仅有底气有魄力,在调研过程中也让大家看到了广东医改的特色和成效。”国家卫生计生委卫生发展研究中心副研究员赵锐也参加了此次的清远“三连一阳”医改工作调研活动,在12月25日举行的广东省医改工作媒体沟通会上,她谈了自己对本次调研的几点体会。

  她提出,广东的医改是切实以对供给侧结构性改革为抓手的。在广东省县级医疗服务来说,政府发挥了重大作用,比如“三连一阳”,在远程设备和人员投入方面,都体现了政府的支持。在人才引用方面也有进步,医疗收入和医护人员收入都翻番,可以看出广东是真的以提高医疗服务质量同质化为重点的。而对于用人机制的改变,广东自发建立了竞争性用人机制和考核体系。以清远市人民医院为例,改革后的人均收入提高了9%,这种薪酬体制改革极大提高了医务人员的积极性和自信心。

  同时,智能化和信息化为群众带来了获得感。智慧药房、机器人导诊等高科技设备借助信息化挑战,提高了工作效率和患者的就医体验。

  对于这一点,国务院医改小组专家咨询委员会委员、中山大学社会保障研究中心主任、教授申曙光也表示,广东在近年的医改中走出了互联网加医疗的新路子,提高了医疗服务的科技化水平。在现代社会科技加速发展的大背景下,科技是第一生产力,只要善于利用科技的力量,可以大幅度放大优质医疗资源的效应,提高医疗服务工作效率。“有关部门因地制宜,在经济欠发达地区也做的很好,清远各级医院设施的自动化水平都很高,百姓看病的方便程度超乎我们的想象。”申曙光说。

  广东省医生计生委主任段宇飞媒体交流会上表示,医改的目标是解决人民负担和看病难问题,由中共中央、国务院印发并实施的《“健康中国2030”规划纲要》中提出,2020年要建立覆盖城乡居民的中国特色基本医疗卫生制度。“现在的当务之急是要强基层,基层强了之后,大家就不用到大医院。目前广东的做法是向基层回归,从大的方面讲,到大医院看病的人比例少了,就是回归基层的体现。总的医疗体系改变是有一个过程的,把架构打好,把各级医院的职能定位好应该是第一步。”目前,广东的县域医改已经取得了初步成效,服务水平跟上了,引导基层病人就近就医的能力也增强了,住院率达到了国家要求。

  对于接下来广东省医改的重点方向,黄飞在媒体交流会上告诉记者:“医改现在进入了攻坚期,有很多深层次的问题现在刚刚破题,我们会继续攻坚。首先是提高现役工作人员能力,接下来要狠抓基层卫生院,尤其是中心卫生院的升级改造,这是2018年的工作重点。在抓好硬件设施的同时,也要加强人才引进,分地区开展基层人才招聘会。除此之外,还要进一步完善基层医疗机构的薪酬改革制度,提高工作活力。”

  此外,黄飞表示,2018年还要进一步总结推广成功经验做法。实践证明,“互联网+”的推动力对于解决边远地区的医疗服务问题和精准度有非常重要的作用。

  同时,要强化医保政策分级诊疗制度的相互衔接,保障医院的运行平稳。进一步推行医保付费改革,强化按病种付费。进一步推进人事薪酬制度改革,逐步提高医务人员薪酬水平,让人才安心留在基层,薪酬保障是重要原因。深化药品采购制度改革,借鉴深圳“政府引导、市场主导的”药品采购模式(GPO),抓紧制定实施方案,允许各地在省和广州、深圳药品采购平台上形成有序良性竞争。目前还在探索粤港澳大湾区医疗卫生服务和合作,未来希望优化整个粤港澳大湾区配置和水平,与国际接轨。

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